Avant de débuter un traitement pour un cancer de la prostate, environ 20 à 50% des patients rencontrent déjà des troubles de l’érection.
En consultation après traitement du cancer, les spécialistes recueillent fréquemment des témoignages marquants, tels que : « Je ne suis plus un homme », « Cela ressemble à quelque chose de froid, distant », « Ce n’est plus ma verge ». À l’inverse, certains expriment un soulagement après une amélioration : « Je me sens redevenu un homme », « Je retrouve ce sentiment de virilité ».
On compare souvent l’impact psychologique de la reconstruction mammaire chez les femmes après une mastectomie, mais l’image que l’homme a de lui-même est tout aussi essentielle. Retrouver une fonction érectile ou des capacités sexuelles contribue profondément à restaurer son estime de soi et son identité masculine.
Points clés
- Impact psychologique : restaurer la fonction sexuelle contribue à renforcer l’estime de soi.
- Impacts des traitements du cancer : les effets sur la sexualité varient selon les traitements, touchant libido, érections et éjaculation.
- Intervention rapide : une prise en charge dans les trois mois post-traitement maximise vos chances de récupération.
- Solutions adaptées : il existe tout un éventail de traitements à personnaliser pour soutenir la fonction sexuelle.
- Notion de couple : le dialogue et le soutien dans le couple sont essentiels pour restaurer une vie sexuelle épanouie.
LE JOUR D’après : une nouvelle adaptation
Sur le plan urinaire, les changements liés au traitement d’un cancer de la prostate sont perceptibles rapidement, mais sur le plan sexuel, les impacts sont souvent plus complexes et durables. Après traitement, retrouver une sexualité « comme avant » est rare. Il va falloir l’accepter. L’adaptation devient alors incontournable. Bien que souvent expliqué en amont, cela reste une épreuve difficile à accepter pour de nombreux patients.
Avant le traitement, les troubles urinaires sont généralement modérés, sans incontinence la plupart du temps. Globalement, la vie sexuelle, bien que parfois moins active avec l’âge, provoque peu ou pas de gêne. Après traitement d’un cancer de la prostate, les séquelles peuvent transformer profondément le quotidien.
Le jour d’après, les séquelles incluent la perte d’éjaculation après une intervention chirurgicale ; Une diminution de la libido provoquée par un traitement anti androgénique (hormonal) associé ou non à de la radiothérapie. L’altération des érections est possible après différents types de prises en charge. Ces troubles peuvent apparaître immédiatement ou de façon retardée. Deux ans après le traitement, environ 25 % des patients conservent une bonne fonction sexuelle naturelle sans avoir recours à une aide spécifique.
EXPLIQUER CE QUI VA SE PASSER AU PATIENT
Très souvent, quand un patient est en consultation pour venir parler de sa sexualité, il est assez embarrassé, ce qui est normal… De nombreux urologues le sont également. Idem pour d’autres professionnels qui gravitent autour du cancer de la prostate. Dans ce cas, demandez leur qu’il vous recommande un expert.
En consultation, il faudrait expliquer de manière concrète ce qui se passe dans le corps. Il est essentiel de prendre le temps de détailler chaque aspect de la réponse sexuelle. Le rôle des urologues, des oncologues radiothérapeutes ou médicaux est d’informer systématiquement sur l’impact sexuel des différentes options thérapeutiques. Chaque traitement a ses avantages et ses inconvénients, avec des degrés variables de dysfonction sexuelle selon les options.
Un élément clé est de comprendre comment était la fonction sexuelle du patient avant le traitement. En effet, entre 20 et 50 % des hommes de cette tranche d’âge présentent déjà des troubles sexuels à divers degrés avant même de débuter une prise en charge. Il est important de noter qu’un cancer de la prostate, en lui-même, n’améliore jamais la fonction sexuelle, sauf dans certains cas spécifiques où une prise en charge postérieure est initiée alors que cela n’avait pas été fait précédemment.
Idéalement, une consultation spécialisée pour discuter des troubles sexuels devrait être proposée avant le choix du traitement, lorsque celui-ci est possible. Pour certains patients, la dimension sexuelle est si importante qu’elle dépasse la dimension du cancer. Certains pensent que si le résultat des traitements est similaire, ils vont peut-être choisir l’option où ils ont un peu moins de chance d’avoir des troubles sexuels. Une étude a même révélé que beaucoup d’hommes seraient prêts à sacrifier un peu de quantité de vie pour préserver une meilleure qualité de vie sexuelle.
Cependant, tous les patients ne réagissent pas de la même manière. Certains préfèrent se concentrer sur la maladie et ne souhaitent pas entendre parler de ces aspects avant le traitement. D’autres, au contraire, trouvent essentiel d’anticiper les conséquences sexuelles afin de préserver leur qualité de vie. Il est important de ne pas interférer avec leur décision concernant le traitement du cancer. En cas de souhait de conserver une vie intime après la prise en charge du cancer, la réoxygénation des corps caverneux devra intervenir rapidement en cas de troubles pour éviter le phénomène de fibrose (cicatrisation des tissus).
La difficulté réside souvent dans les consultations après chirurgie, notamment lors des suivis de PSA. Ces rendez-vous, bien que brefs, sont un moment crucial pour introduire la rééducation thérapeutique de la fonction érectile. Même lorsque le PSA est indétectable et que tout semble bien aller, il est essentiel de ne pas négliger cet aspect pour accompagner au mieux les patients. Si votre spécialiste n’est pas très à l’aise avec le sujet, demandez lui les coordonnées d’un(e) confrère/consœur qui se dédie à ces types de troubles.
l’impact SEXUEL DES Différentes options thérapeutiques du cancer de la prostate
Après prostatectomie radicale
La libido.
La libido dépend de la testostérone, produite par les testicules qui ne sont pas retirées lors de la prostatectomie. En théorie, la libido reste donc normale après l’intervention. Cependant, des facteurs psychologiques tels que le stress lié à la maladie ou à la chirurgie peuvent altérer le désir. Sans ces influences, la libido pourrait rester intacte.
Les troubles érectiles.
Indépendamment de la qualité du geste chirurgical, des techniques employées, ou de l’expérience de l’opérateur, des troubles érectiles surviennent presque toujours, même temporairement. Il s’agit du traitement qui a le plus d’incidence sur la fonction érectile avec effet immédiat. La durée des troubles peut varier de trois mois à deux ans, mais les chances de récupération diminuent après un an et deviennent très faibles après deux ans, sauf si une amélioration a déjà commencé. Il faut l’accepter.
Statistiquement, les érections recommencent à réapparaître entre neuf et quinze mois après l’intervention. Même si l’opérateur écarte les bandelettes vasculo nerveuses, les met sur le côté, en prend soin pendant l’intervention, les tracte le moins possible, fait une préservation parfaite, il ne sait pas non plus qui aura de bonnes érections ou pas après l’intervention. Par exemple, un homme avec une fonction érectile parfaite, non-fumeur et sans facteurs de risque cardiovasculaires a bien plus de chances de récupérer. Cependant, le rétablissement érectile dépend largement de la qualité initiale de la fonction sexuelle avant la chirurgie. Malgré cela, un patient sur quatre ne retrouve pas sa fonction érectile, même avec une préservation des bandelettes vasculo-nerveuses et une rééducation érectile appropriée. La probabilité de récupération dépend beaucoup de l’âge, de la qualité des érections avant l’intervention et de la conservation des nerfs érecteurs. Un homme de moins de 60 ans maintiendra ses érections dans 50 à 60% des cas.
Cette information essentielle, bien que parfois insuffisamment soulignée, doit être clairement communiquée aux patients.
L’éjaculation
L’éjaculation devient définitivement absente après la prostatectomie. Pour les hommes jeunes, il est important de discuter d’une conservation de sperme avant l’intervention, si une paternité future est envisagée.
L’orgasme
De nombreux hommes associent l’orgasme à l’éjaculation, mais ces deux processus dépendent de voies neurologiques différentes. L’orgasme sans éjaculation est possible et potentiellement présent. Certains patients peuvent également ressentir un orgasme en l’absence d’une érection, ce qui peut être surprenant ou même frustrant au début.
Les sexologues encouragent souvent les patients à explorer l’orgasme sans érection, car cela facilite une rééducation globale de la réponse sexuelle, qui va au-delà de la seule fonction érectile.
Modification anatomique de la verge
Il est fréquent que les hommes perçoivent leur verge comme plus courte après une prostatectomie. Plusieurs raisons peuvent expliquer ce phénomène :
- Anatomique : Une portion de l’urètre (l’urètre prostatique) est retirée lors de l’intervention, ce qui peut créer une traction. Cette hypothèse n’a pas forcément été retenue dans tous les cas.
- Fibrose : La verge est un organe élastique qui subit naturellement des érections nocturnes régulières (de 10 minutes à 3 heures par nuit). Après une chirurgie, l’absence d’érections due à la sidération ou la section des bandelettes vasculo-nerveuses nécessaire sur le plan oncologique peut entraîner une fibrose, responsable du raccourcissement de la verge.
Une rééducation rapide de la réponse sexuelle et des érections est donc essentielle pour prévenir cette fibrose et maintenir la longueur de la verge.
Après radiothérapie
La radiothérapie peut également entraîner des troubles sexuels, avec des impacts variables selon les cas.
La libido.
La libido peut être fortement affectée, en particulier lorsqu’un traitement anti-androgénique (hormonothérapie) est ajouté pour traiter le cancer. Ces traitements, souvent appelés à tort « hormonothérapies » (alors qu’il s’agit d’anti-hormones), sont généralement administrés pendant une durée de six mois à trois ans. Durant ce temps, de nombreux hommes constatent une disparition quasi complète de leur libido.
Une information essentielle, mais parfois peu comprise par les patients, est que la libido commence à revenir trois à neuf mois après l’arrêt d’un traitement anti-androgénique de six mois. Information importante : il faut mesurer le taux de testostérone avant le début du traitement pour mieux suivre le retour à la normale par la suite.
Les troubles érectiles
Les troubles de l’érection liés à la radiothérapie apparaissent généralement progressivement, souvent entre 24 et 48 mois après le traitement. Une situation courante est l’apparition d’un décalage :
- Pendant le traitement anti-androgénique, la libido est au plus bas et les érections diminuent fortement.
- Lors de la remontée de la testostérone après l’arrêt du traitement, la libido revient, mais c’est à ce moment-là que les problèmes érectiles peuvent apparaître.
Cela ne touche pas tous les patients, mais des études estiment que 40 à 50 % des hommes ayant subi une radiothérapie présentent des troubles érectiles.
La perception de la fonction sexuelle par certains spécialistes, reste perfectible. Par exemple, un score de 14 au test IIEF5 (indiquant une érection faible, insuffisante pour un rapport sexuel complet) est parfois jugé acceptable alors qu’il reflète une dysfonction érectile modérée. Le caractère progressif et différé de ces troubles érectiles réduit souvent l’implication des radiothérapeutes dans la prise en charge globale de la réponse sexuelle, bien que des améliorations soient observées.
* Le Test IIEF5 (International Index of erectile erection) permet d’évaluer la dysfonction érectile
L’éjaculation
Contrairement à la chirurgie, la radiothérapie ne retire pas la prostate. Cependant, des troubles de l’éjaculation peuvent survenir, notamment des éjaculations douloureuses ou la présence de sang dans le sperme (hémospermie).
L’orgasme
L’orgasme peut également être affecté, devenant parfois douloureux. Un effet amplifié par l’ajout d’un traitement anti-androgénique.
Les troubles sexuels liés à la radiothérapie diffèrent par leur chronologie et leur impact sur la réponse sexuelle par rapport à ceux induits par la chirurgie. Cependant, lorsque ces deux traitements ont été subis, leurs effets secondaires s’additionnent, rendant la prise en charge globale de la sexualité encore plus complexe.
Après curiethérapie
Conditions pour la curiethérapie
La curiethérapie nécessite une prostate de petite taille. Lorsque la prostate dépasse 50 grammes, un traitement par anti-androgènes peut être prescrit pour en réduire le volume avant l’intervention. Dans ces cas, les effets indésirables observés ressemblent à ceux d’une radiothérapie associée à des anti-androgènes.
Impact sur la sexualité
Bien que la curiethérapie soit perçue comme une option plus favorable pour la conservation de la fonction érectile, ce n’est pas une garantie. Selon les études, le taux de conservation de la fonction érectile varie entre 10 et 45 %. Par ailleurs, des troubles sexuels immédiats apparaissent dans 10 à 20 % des cas.
Après ultrasons focalisés
Les ultrasons focalisés (HIFU) sont une option thérapeutique utilisée principalement chez les hommes âgés de plus de 70 ans ou en traitement de rattrapage après une radiothérapie. Cette technique peut avoir des impacts variables sur la sexualité, selon le type d’intervention réalisée.
La libido
En général, la libido reste normale, car aucun traitement anti-androgénique n’est associé à cette technique. Biologiquement, la production de testostérone n’est pas affectée.
L’érection
L’impact sur les érections dépend du type de geste HIFU effectué et de la possibilité de préserver les bandelettes neurovasculaires pour certains types de tumeurs, comme pour la chirurgie.
Cette technique a été majoritairement utilisée chez des populations spécifiques, ce qui limite les données disponibles sur la récupération sexuelle.
L’éjaculation
Avec le HIFU, le patient ne conserve pas la capacité d’éjaculer, car cette technique nécessite une résection préalable de la prostate.
L’orgasme
L’orgasme peut être affecté, devenant parfois émoussé ou sensible. Cependant, cela varie d’un patient à l’autre et n’est pas systématique.
lES GRANDS PRINCIPES DE LA PRISE EN CHARGE DES TROUBLES SEXUELS
Une intervention précoce
La prise en charge des troubles sexuels doit être initiée rapidement, idéalement dans les trois mois suivant le traitement. Ce délai est crucial, car l’absence de stimulation de la verge favorise l’installation d’une fibrose. Des études ont clairement démontré, notamment par des biopsies, que ce phénomène débute dès trois mois après une prostatectomie radicale. Plus l’intervention est tardive, moins les traitements seront efficaces.
Expliquer les séquelles et évaluer les chances de récupération
Il est essentiel d’informer le patient sur les séquelles potentielles et d’évaluer ses chances de récupération.
- Si les deux bandelettes neurovasculaires ont été préservées, les chances de récupération peuvent atteindre 75 %, selon la fonction sexuelle initiale.
- Avec une seule bandelette conservée, elles chutent à 40 à 50 %.
- En revanche, des comorbidités telles que le diabète ou l’hypertension diminuent encore ces chances.
L’objectif n’est pas de décourager le patient, mais de lui donner une vision réaliste et personnalisée de sa situation sachant qu’il existe encore des solutions pour obtenir des érections.
Proposer les options thérapeutiques disponibles
Il est indispensable d’exposer les différentes options thérapeutiques adaptées pour améliorer la réponse sexuelle, en tenant compte des séquelles spécifiques et du contexte du traitement.
Prendre en compte le contexte individuel
Chaque patient a une histoire et une sexualité propre avant son traitement. L’objectif est qu’il retrouve une sexualité satisfaisante après. Cela implique une prise en charge individualisée, car les besoins et les réponses aux traitements varient d’un patient à l’autre.
QUELS TRAITEMENTS POUR RECONSTRUIRE SA Sexualité ?
Après information, la prise en charge de la dysfonction érectile après un cancer de la prostate nécessite une approche globale qui prend en compte non seulement les troubles de l’érection, mais aussi ceux liés à la libido et à l’orgasme. Il s’agit d’accompagner chaque patient dans la reconstruction de sa sexualité, en personnalisant les solutions. Pour les hommes sous anti androgènes, il faut faire une espèce de glissement de la perte de la libido à un retour à la motivation de la sexualité.
Principes généraux
- Informer et tester : Après avoir expliqué les options, il est essentiel de proposer divers tests pour identifier le traitement le plus adapté.
- Agir rapidement : Plus le traitement commence tôt, meilleures sont les chances de succès.
- Impliquer le/la partenaire : La communication au sein du couple est cruciale pour maximiser les résultats.
- Explorer les options : Chaque patient doit pouvoir essayer différentes solutions pour trouver celle qui convient le mieux à ses besoins.
Spécificités selon les traitements contre le cancer de la prostate :
Après une prostatectomie radicale :
- Si les bandelettes nerveuses ont été conservées, la dynamique de récupération est possible. Il est recommandé de tester des traitements oraux, puis des solutions locales comme gels, crèmes ou injections intracaverneuses.
- Le vacuum peut aussi être utilisé à titre de rééducation pour éviter la fibrose et maintenir la longueur de la verge en stimulant la circulation sanguine.
- L’implant pénien pourra être proposé en dernier recours, parfois plus tôt.
Après une radiothérapie :
- Les traitements proposés sont similaires à ceux de la prostatectomie. La dynamique potentielle d’amélioration existe à condition d’avoir une testostérone avant traitement.
- La gestion de la libido est plus complexe en cas d’ajout de traitements anti-androgéniques. Il est important de suivre la remontée de la testostérone après l’arrêt de ces traitements pour relancer la motivation sexuelle.
- Les troubles apparaissent à compter de 12 mois après le traitement. Il faut donc anticiper la rééducation (oxygénation des corps caverneux) par médicaments avant que les effets ne se produisent.
Après une curiethérapie :
- Les options restent similaires à la radiothérapie.
Après ultrasons focalisés (HIFU) :
- Les traitements doivent être adaptés à chaque cas si le patient est confronté à des problèmes d’érection.
LA PRISE EN CHARGE Idéale de la sexualité après un cancer de la prostate
Pour garantir une prise en charge optimale de la sexualité post-cancer de la prostate, plusieurs éléments clés doivent être réunis :
Une information complète et transparente
Il est essentiel de fournir au patient une explication claire et honnête sur les conséquences potentielles des traitements, sans omettre les défis possibles.
Une évaluation médico-sexuelle pré-thérapeutique
Avant tout traitement, une analyse approfondie de l’état de santé sexuelle du patient doit être réalisée. Cette évaluation permet de poser un cadre pour les soins de support à venir. L’association AFSOS encourage ce type d’approche, tandis que des initiatives comme les cafés prostate organisés par l’ANAMACaP ou les ateliers en visio organisé par Doctical s’avèrent particulièrement utiles. Ces ateliers, bien qu’ils ne remplacent pas une consultation personnalisée, offrent un espace d’échange riche en informations pratiques. En consultation, il est difficile pour un praticien de passer une heure ou une heure et demie avec chaque patient.
Le choix d’une stratégie thérapeutique adaptée
La méthode de traitement doit être non seulement pertinente sur le plan de la maladie mais aussi compatible avec les souhaits du patient (et du couple), en tenant compte de la préservation de la sexualité lorsque cela est possible.
Une approche multimodale et précoce
L’utilisation d’outils de rééducation et d’amélioration des érections doit commencer dès que possible. Ces outils doivent être choisis en concertation avec le patient, en laissant la possibilité d’ajuster les options et de les modifier en fonction du ressenti et de l’évolution de sa situation.
Une ouverture d’esprit sur toutes les options
Aucun traitement ou outil ne doit être écarté d’emblée. L’objectif est de personnaliser la prise en charge en fonction des besoins et des préférences du patient, sans préjugés
CONCLUSION
La prise en charge de la sexualité après un traitement du cancer de la prostate est un aspect fondamental de la qualité de vie pour certains patients et couples. Il est important de mettre en place une approche individualisée et précoce, prenant en compte les spécificités de chaque patient, son historique sexuel, ainsi que ses attentes en matière de sexualité. Informer le patient de manière transparente, évaluer son état de santé sexuelle avant et après le traitement, et lui proposer une rééducation adaptée sont des éléments essentiels pour favoriser une reconstruction réussie de la fonction sexuelle. Un accompagnement bienveillant et une écoute attentive des besoins du patient et de son partenaire sont nécessaires pour maintenir et améliorer sa qualité de vie intime, dans la dignité et sans jugement. Osez en parler, il existe de nombreuses solutions. L’ANAMACaP est également à votre écoute.
Mise en ligne en décembre 2024.
Sources : intervention des Drs Charlotte METHORST, Antoine FAIX et Sébastien BELEY lors de journées scientifiques de l’ANAMACaP et Webinaire 2021 « dysfonction érectile après traitement d’un cancer de la prostate : des solutions existent«
