Le dosage PSA pour prédire, diagnostiquer et suivre l’évolution du cancer de la prostate

Points clés

• il existe une différence du taux de PSA pour chaque homme (variabilité)
• le seuil « normal » du PSA est de 4 ng/mL mais il peut être corrigé et interprété pour chaque patient
• une augmentation du PSA indique un trouble de la prostate, pas forcément un cancer
• le PSA est utilisé pour prédire et dépister un cancer et détecter d’éventuelles récidives

Qu’est-ce que le PSA, ce mystérieux marqueur sanguin ?

Le PSA, ou Antigène Spécifique de la Prostate, est une substance produite par la prostate. Le rôle du PSA est principalement de fluidifier le sperme dans le liquide séminal au moment de l’éjaculation. Il s’agit d’une protéine très spécifique des glandes prostatiques qui agit sous la commande de la testostérone. Ainsi, on ne retrouve pas de PSA avant la puberté dans le sang ou dans le sperme.

Le cancer de la prostate, qui découle des cellules prostatiques, exprime et produit cette protéine. Le taux de PSA est mesuré dans le sang à l’aide d’une simple prise de sang. On peut doser le PSA total ainsi que le taux de PSA libre circulant dans le sang.

Le PSA est concentré dans le tissu prostatique. Les valeurs que l’on retrouve dans le sang sont normalement très basses. Il n’a donc rien à faire dans le sang car il n’y a aucune fonction. Mais sa présence, véritable avatar physiologique, aide grandement les médecins pour surveiller la santé de la prostate : on peut suivre l’évolution des autres maladies affectant cet organe masculin. En effet, le marqueur PSA n’est pas exclusif du cancer de la prostate. Toute situation d’inflammation, d’infection ou d’augmentation de la taille de la prostate autre que le cancer peuvent s’accompagner d’une augmentation. Certaines manipulations prostatiques également (cystoscopie, fibroscopie vésicale, biopsies de la prostate à l’aiguille). Il faut en moyenne 3 semaines pour que le taux de PSA revienne à un état de base après toute manipulation prostatique. Le Toucher rectal élève peu son taux. Par ailleurs, nous verrons que la valeur de ce marqueur est différente selon chaque personne.

Dépistage du cancer de la prostate : la découverte du PSA

Par le passé, pour détecter un cancer de la prostate, on utilisait les phosphatases acides prostatiques. Malheureusement, les résultats étaient élevés uniquement au stade avancé de métastases osseuses. Ce marqueur ne permettait pas un diagnostic précoce.

Le PSA a été découvert et utilisé en médecine clinique pour dépister le cancer de la prostate dans les années 80.

La découverte du marqueur PSA a révolutionné les pratiques en réduisant la mortalité par cancer de la prostate mais au prix d’une énorme augmentation du nombre de nouveaux cas de cancers de la prostate et d’éventuels traitements excessifs et inutiles.

Le nombre de publications scientifique sur ce marqueur a explosé dans le temps. Aujourd’hui encore, c’est un sujet controversé d’actualité mais l’évolution des pratiques dans le domaine du diagnostic et du traitement du cancer de la prostate est en constante évolution. Les dernières avancées en matière d’imagerie médicale avec l’IRM de prostate et de biologie moléculaire ont permis d’améliorer considérablement les performances de ce test.

Pour l’anecdote : au début des années 2000, ce marqueur spécifique des troubles de la prostate était encore peu connu du grand public. En France, il était régulièrement confondu avec la marque française de véhicule automobile…

Les utilisations du PSA pour le cancer de la prostate

Tel un couteau Suisse, utile partout mais imparfait, le dosage du PSA s’applique à tous les stades du cancer de la prostate. Il est utilisé pour évaluer les prédispositions au cancer de la prostate, pour le diagnostic précoce (dépistage), pour le pronostic et pour le suivi (rémission, récidive).

Anticiper et prédire un cancer prostatique grâce au test PSA

Le PSA est sous la dépendance de la testostérone et dispose de sa propre génétique. Ainsi, il peut être un facteur prédictif très précoce de cancers de la prostate. En effet, s’il est élevé avant la cinquantaine, cela indique un dérèglement pouvant prédisposer au cancer.

Avant 50 ans, si le PSA est inférieur à 0,7 ng/mL, il existe un très faible risque d’avoir un cancer de la prostate agressif avec des métastases dans les 25 prochaines années.  En revanche, s’il est supérieur à 1,6 ng/mL, il y a 8% de risque de développer un cancer agressif dans les 25 années qui arrivent.

Le PSA dans le cadre du dépistage du cancer de la prostate

En France, la valeur du seuil retenu pour un taux dit « normal » est de 4 ng/mL. Il est important d’effectuer les prélèvements dans le même laboratoire ou à défaut avec la même technique. Avec l’augmentation du volume de la prostate et de l’âge, ce marqueur augmente régulièrement. On peut avoir un taux de PSA supérieur à la normale sans cancer et inversement. Exemples : 1 homme sur 10 a un cancer de la prostate avec un PSA sous le seuil de 4 ng/mL (faux négatif) et 7 hommes sur 10 n’ont pas de cancer de la prostate avec un PSA au dessus de 4 ng/mL (faux positifs).

La probabilité d’avoir un cancer de la prostate si le dosage est supérieur au seuil de 4 ng/mL est de 30% (valeur prédictive positive). C’est donc un indicateur imparfait entrainant un risque de biopsies inutiles mais l’arrivée de l’IRM multiparamétrique de prostate permet désormais de limiter au strict nécessaire cet examen invasif.

Malgré des performances moyennes, l’utilisation du PSA dans le dépistage a permis tout de même de diminuer le risque de décès ou de métastases dans la population générale.

Pour améliorer les performances du PSA, on utilise un élément important : la densité du PSA (= à la valeur du PSA sur le volume de la prostate). Le seuil de 12% est communément retenu. D’autres valeurs du PSA peuvent être utilisées dans le diagnostic pour améliorer sa valeur :

• La vélocité du PSA : différence à un an d’intervalle entre deux analyses. Si la valeur augmente de 0,35ng/mL à 0,75ng/ml en une année, le cancer est suspecté.
• Le dosage du PSA libre sur le PSA total réalisé de manière exceptionnelle. Le seuil se situe entre 10% et 25%. Plus le pourcentage est élevé plus le risque d’avoir un cancer de la prostate est faible. Cette mesure n’est presque plus utilisée.

Pour aller plus loin, d’autres marqueurs urinaires ou sanguins commercialisés permettent d’améliorer les performances pour le diagnostic du cancer de la prostate.

En pratique : lorsqu’un premier dosage du PSA est fait et que le résultat est un peu au-dessus de la norme, il faut d’abord s’assurer qu’il n’y a eu aucune manipulation prostatique ou aucune infection aiguë dans les deux mois qui précèdent. Il faut ne pas hésiter à faire pratiquer un nouveau dosage du PSA 15 jours plus tard, puis si le taux reste élevé, discuter avec votre médecin qui verra s’il y a lieu de demander une consultation à un urologue. Si au 2è dosage, il reste au-dessus de la normale, il pourra être discuté de l’utilité de réaliser des biopsies de la prostate à la recherche d’un cancer.

Valeur du PSA pour détecter des récidives de cancers de prostate

Le PSA est un excellent marqueur après traitement(s) pour détecter une récidive.

Les critères de récidive en fonction du traitement initial sont résumés dans le tableau ci-dessous. En cas d’élévation de son taux après un traitement, il doit être contrôlé à nouveau 2 à 3 mois plus tard afin de confirmer la récidive.

Le nadir est la valeur la plus basse que le PSA ait atteint après traitement par radiothérapie ou curiethérapie.

Après curiethérapie, il est fréquent de voir un rebond passager du PSA jusqu’à plusieurs mois après traitement sans que cela ne signifie une récidive.

Un temps du doublement du taux inférieur à 10 mois est aussi marqueur de récidive.

Le TEP-PSMA est l’examen indiqué en cas de récidive pour détecter et géolocaliser au plus tôt le site de la récidive.

Après prostatectomie radicale : il doit redescendre à 0,1 ng/ml ou moins (PSA indosable ou indétectable) au bout de 6 semaines. La périodicité du suivi se fait tous les 6 mois pendant 3 ans puis tous les ans au moins pendant 5 ans. La récidive est fixée à un seuil supérieur à 0,2 ng/mL (augmentation constante du PSA sur 3 prises à 6 semaines d’intervalle au moins).

Après traitement par radiothérapie externe, le PSA doit être inférieur à 0,5 ng/mL dans les deux ans. La périodicité du suivi se fait tous les 6 mois pendant 3 ans puis tous les ans au moins pendant 5 ans. La récidive est fixée à un seuil de 2 ng/mL + le nadir (= point du PSA le plus bas obtenu) constatée par une élévation successive du PSA sur 3 prises à 6 semaines d’intervalle au moins.

Après traitement par radiothérapie interne (curiethérapie), il doit être inférieur à 0,5 ng/ml dans les quatre ans. La périodicité du suivi se fait tous les 6 mois pendant 3 ans puis tous les ans au moins pendant 5 ans. La récidive est fixée à un seuil de 2 ng/ml + le nadir (= point du PSA le plus bas obtenu) constatée par une élévation successive du PSA sur 3 prises à 6 semaines d’intervalle au moins.

Après traitement hormonal, le taux de PSA redescend à des valeurs basses, variables selon chaque homme en 1 à 3 mois. Idéalement, le PSA devrait se situer en dessous de 1 ng/ml. Le dosage de la testostérone est également un outil de surveillance (qui doit impérativement être dosé avant tout premier traitement hormonal afin d’avoir une valeur de suivi).

En cas d’élévation du PSA, il faut savoir que :

• Cette augmentation est presque toujours lente et ne signifie pas obligatoirement qu’il faille changer de traitement,
• le traitement d’un homme atteint d’un cancer de la prostate ne doit pas être modifié uniquement sur une variation modérée du dosage du PSA. En cas de traitement hormonal, l’augmentation peut être due soit à une reprise de la maladie, soit à un effet secondaire du traitement anti-androgénique. Dans ce cas, lorsque l’on supprime le médicament en cause, le PSA peut redescendre.

PSA et valeur individuelle pour chaque patient

Avec ou sans cancer de la prostate, il existe une forte différence pour chaque homme des valeurs de leur PSA dans le sang :

• Génétique du PSA : son gêne ne fonctionne pas de la même façon pour tout le monde. Certaines personnes peuvent en produire plus que d’autres de façon physiologique.
• Les médicaments à base d’œstrogènes le font baisser.
• L’inflammation fait augmenter le PSA (prostatite).
• Variabilité ethnique : chez les hommes asiatiques, les seuils diagnostiques du PSA sont plus bas (4 ng/mL en France).
• Volume de la prostate : il augmente naturellement le taux de PSA et par conséquent, sur-estime l’évolutivité du cancer.
• Déficit d’hormones masculines : il abaisse le taux de PSA notamment par la réduction du taux de testostérone lié à l’âge (Andropause). Par conséquent, il sous-estime l’évolutivité du cancer. Il est préférable de doser la testostérone biodisponible pour confirmer ce déficit : un taux inférieur à 0,3 ng/ml peut être retenu comme seuil. Le dosage de la testostérone est demandé devant des signes cliniques de déficit androgénique tels que : baisse de la libido sexuelle, difficulté à obtenir des érections, bouffées de chaleur, irritabilité.

Ainsi, le PSA ne peut être interprété que de façon individuelle. La connaissance de ces variations permet de personnaliser son seuil en le corrigeant (normalisant) sur ces facteurs.

Chez les hommes en fort surpoids avec un IMC supérieur à 30%, le taux de PSA va diminuer. Idem, baisse de 50 % environ du taux pour les patients qui utilisent certains médicaments prescrits pour réduire l’adénome (hypertrophie bénigne de prostate) ou pour prévenir la calvitie (inhibiteur des enzymes 5 alpha réductase : dutastéride et finastéride) qui transforment la testostérone en sa forme la plus active : la dihydrotestostérone. Dans ce cas, le taux de testostérone sanguin est normal, c’est le taux intraprostatique de DHT (non dosable) qui baisse. Les autres médicaments qui font varier le PSA sont les diurétiques thiazidiques, les médicaments pour l’HTA, les anti-inflammatoires ou les statines.

Avec le soutien du Fonds de Dotation pour l’Innovation dans la prise en charge du Cancer de la Prostate  (FDCP), le Pr Olivier CUSSENOT et les équipes de CeRePP ont développé un simulateur utilisant l’intelligence artificielle pour prendre en compte ces variabilités individuelles.

CONCLUSION

Le taux de l’Antigène Spécifique de la Prostate (PSA), comme beaucoup d’autres marqueurs, doit être interprété individuellement pour en faire le meilleur usage possible et avec prudence lorsque qu’il reste modérément élevé au-dessus de la normale. Il n’y a jamais d’urgence à entreprendre des biopsies et il est préférable de répéter le dosage du PSA lorsque sa valeur est un peu au dessus de la normale car des variations individuelles du taux sont fréquentes.

Lorsque le cancer de la prostate est traité, l’évolution de la maladie peut être suivie par un dosage de PSA en sachant qu’il est inutile de le répéter mois après mois. Il faut des intervalles de plusieurs semaines pour se rendre compte exactement de son évolution.

Le taux de PSA ne résume pas à lui seul la maladie cancéreuse prostatique. Les décisions médicales à prendre dépendent d’un ensemble de facteurs et non pas d’un seul résultat d’examen biologique.

Plus récemment, les avancées extraordinaires de l’IRM associées au PSA ont permis d’améliorer fortement les performances de ce marqueur.

Mise à jour en octobre 2024.

Sources : comptes-rendus de journée scientifiques médecins-patients de l’ANAMACaP