Remarques sur le protocole CUSSENOT

Cher Président,

Je viens de lire dans « European Urology » l’article du Pr Cussenot. Il propose un arbre décisionnel séduisant et une attitude cohérente entre ne rien faire avec le risque de laisser passer un cancer potentiellement dangereux (surveillance dite »active ») et traiter inutilement un cancer qui n’aurait jamais fait parler de lui du vivant du patient. Mais il appelle aussi quelques remarques:

Le protocole de notre conseiller scientifique comporte beaucoup de biopsies « itératives ». Outre leur caractère fort désagréable et anxiogène, je pense que l’on ne s’est pas assez penché sur le risque qu’elles soient à l’origine de ces micro-métastases et de ces récidives tardives qui ne feront parler d’elles que quelques années plus tard, après un éventuel traitement radical (qu’il soit ou non nécessaire). En effet, la biopsie demeure une effraction multiple de la capsule prostatique et entraîne certainement des phénomènes hémorragiques et, si elle est positive, le passage dans la circulation sanguine et probablement lymphatique de cellules cancéreuses.

Les chirurgiens balayent d’un revers de manche ce risque de métastases tardives par migration dans la circulation de cellules cancéreuses au moment de la biopsie et prétendent qu’aux stades initiaux du cancer prostatique les cellules n’ont pas encore acquis cette capacité à donner des métastases. Je pense qu’il n’y a pas beaucoup d’études pour appuyer cette thèse mais suis certain que dans l’esprit des médecins et des chirurgiens la biopsie a trop d’avantages (elle seule permet le diagnostic positif des cancers) pour qu’on puisse la récuser en raison de ce risque. Ce sont pourtant les mêmes chirurgiens qui constatent que l’effraction de la fine capsule prostatique au cours de la prostatectomie radicale avec constitution d’une « marge positive » augmente considérablement le risque de récidive et de métastases et cela, quelque soit le stade histopathologique de la prostate qu’ils retirent.

Autre remarque concernant ce protocole pourtant intéressant: ni la rémission complète (on ne parle pas de guérison) des cancers prostatiques bien différenciés par les inhibiteurs de la 5 alpha reductase, ni l’effet curatif des anti-androgènes sur des cancers localisés bien différenciés ne sont certains. C’est pourtant sur ces hypothèses incertaines que se fonde l’arbre décisionnel que l’on nous suggère.

Pour résumer: si on multiplie les biopsies positives comme le propose Mr Cussenot, je crains qu’on ne multiplie aussi les métastases plus ou moins tardives, même s’il semble, comme l’auteur le mentionne, qu’un traitement anti-androgène puisse stopper l’évolution de certains cancers localisés et « normaliser » les cellules si elles sont encore bien différenciées.

Je me demande, cher Président, si multiplier les biopsies prostatiques et faire un test thérapeutique (qui a aussi des effets négatifs…) en attendant une éventuelle thérapie radicale est un si bon conseil « scientifique » à donner à nos compagnons d’infortune. Je pense que, malgré la sympathie que nous inspire Mr Cussenot, il convient de présenter à nos camarades ce protocole non pas comme « un jour de gloire » mais comme une alternative possible à l’attentisme passif que l’on a appelé « surveillance active » . Je ne suis pas du tout certain que ce protocole soit la meilleure stratégie pour sélectionner et ne traiter « radicalement » (autre abus de langage) que les cancers prostatiques dangereux.

Avec mes meilleures salutations et mes remerciements pour votre travail à la tête de notre association