Ce rapport est principalement destiné à examiner les résultats qui justifient (ou non) l’emploi du dosage de PSA comme instrument pronostique permettant un diagnostic du cancer de la prostate. Il est partagé entre plusieurs chapitres concernant respectivement :

1. certaines données de caractère épidémiologique
2. les éléments à rassembler pour orienter la décision d’opérer une biopsie prostatique
3. la réalisation et l’exploitation de la biopsie prostatique
4. le problème des cancers prostatiques latents

Une Annexe 1 traitera du rapport de l’ANAES.
Une Annexe 2 fournira des indications complémentaires sur les paramètres pouvant être examinés après une biopsie.

Les données épidémiologiques

Depuis qu’on traite des cancers de la prostate, de nombreuses données quantitatives ont été réunies. On ne peut ici, réunir l’ensemble de ces données. D’autre part, le progrès des connaissances fait que les travaux anciens, justes pour l’époque à laquelle ils ont été réalisés, sont aujourd’hui devenus caducs. Nous avons donc choisi quelques exemples, justifiés soit par la qualité des travaux, soit par leur représentativité, parfois par la représentativité des erreurs qui y sont commises.

1. Une étude épidémiologique a été poursuivie en Autriche, à partir de 1993. Dans cette étude, les habitants de la province du Tyrol ont fait l’objet d’un dépistage gratuit du cancer de la prostate, celui-ci n’étant pas offert dans les mêmes conditions aux habitants des autres provinces qui servent donc de témoin. La publication de Potter et al., 2001 reprend les résultats obtenus de 1993 à 1997. Le tableau suivant indique les probabilités de cancer constaté par biopsie en fonction du taux de PSA, de l’âge du sujet et du résultat, palpable ou non, du toucher rectal (= DRE + ou -).
   

   	< 50 ans		51 à 60 ans		61 à 70 ans		71 à 80 ans
   PSA (ng/ml)	DRE –	DRE +	DRE –	DRE +	DRE –	DRE +	DRE –	DRE +
   < 2,5	9	37	12	39	15	42	20	44
   2,6 à 4	9	41	12	42	16	44	20	47
   4,1 à 6	10	41	12	42	16	44	20	47
   6,1 à 10	11	–	15	48	19	50	25	42
   10,1 à 20	13	55	19	54	25	58	31	60
   > 20	22	82	45	74	43	81	59	84

   L’ensemble des résultats démontre que, avec des valeurs de PSA croissantes, on observe généralement une élévation du pourcentage de cancers.  Le tableau montre que d’autres facteurs interviennent, en particulier l’âge des sujets et le caractère, positif ou négatif, du résultat de toucher rectal.

2. Un consensus s’est établi, parmi les professionnels, pour admettre que la limite d’un PSA « normal » serait à 4 ng/ml. Cette pratique repose sur des bases empiriques, comme,  dans les distributions de fréquence de valeurs de PSA au sein d’une population, l’observation fréquente d’un maximum de fréquence à 4,. La valeur de cette limite a été mise en doute par de nombreux auteurs. Thompson et al. (2004) se sont proposés de soumettre cette limite à l’expérience, en étudiant un ensemble de résultats réunis, semble-t-il, entre 1993 et 2000, aux Etats Unis. Pour cela, un groupe de 9459 hommes a été constitué avec, au départ, un PSA inférieur à 3, un âge supérieur à 55 ans et aucun signe laissant présumer l’existence d’un cancer de la prostate. Ces sujets ont subi un dosage de PSA et un examen annuels. Sont retirés du groupe tous les sujets qui décèdent ou dont le PSA dépasse 4 au cours d’un de ces examens ou chez  lesquels une autre raison a pu justifier l’accomplissement d’une biopsie prostatique. A l’expiration de 7 années de suivi, tous les sujets restant sont proposés pour une biopsie que certains refusent. Il reste finalement 2950 sujets faisant l’objet d’une biopsie, âgés à ce moment de 62 à 91 ans, ayant conservé un PSA inférieur à 4 durant 7 ans et n’ayant donné, dans cette période, aucun signe pouvant laisser penser à la possibilité d’un cancer prostatique. Après biopsie, 449 sujets, soit un sixième de l’effectif, s’avèrent affectés d’un cancer. Le tableau suivant résume les principaux résultats obtenus :

On constate, à nouveau, que, pour des valeurs croissantes de PSA, le pourcentage de sujets affectés d’un cancer prostatique va en croissant. En outre, la proportion des cancers de Gleason élevé augmente. Incontestablement, au moment et dans les lieux de l’observation, des PSA croissants sont liés à des fréquences de cancers plus élevées et à une fréquence croissante, parmi ceux-ci, des cancers les plus agressifs. En revanche, la limite à 4 des valeurs retenues correspond à un découpage arbitraire, que ne justifie aucune discontinuité dans la distribution des cancers. On regrettera que cette étude ne tienne pas compte de l’âge des sujets, ce qui aurait permis une comparaison avec les données du paragraphe précédent.