Il s’agit d’une option thérapeutique par agent physique (source d’énergie), qui présente les avantages d’un traitement peu invasif : traitement local précis en une session, répétable si nécessaire, avec une courte durée d’hospitalisation[2] et peu d’effets indésirables[3]. En cas de résultat incomplet, d’autres options restent possibles.

Ce traitement s’adresse :

• en premier lieu aux patients porteurs d’un cancer localisé (stade T1-T2), de risque faible ou intermédiaire et âgés de 70 ans ou plus.
• en second lieu aux patients en récidive locale après radiothérapie comme traitement de “sauvetage”.

Illustration A

Le traitement s’effectue par voie endorectale sous anesthésie générale ou loco-régionale. Une sonde est placée dans le rectum : elle permet de bien repérer la prostate et émet un faisceau d’ultrasons convergents de haute intensité.

A l’endroit où les ultrasons se concentrent (point focal), l’absorption soudaine et intense du faisceau ultrasonore crée une élévation de la température (entre 85 et 100°C ) qui détruit les cellules situées dans la zone cible.

La zone cible détruite par chaque tir est ellipsoïdale et mesure jusqu’à 40 mm de haut par 1,7 mm de diamètre. La brièveté du phénomène évite la diffusion de la chaleur autour du point focal.

Illustration B Les ondes ultrasonores de haute intensité sont focalisées à travers la paroi rectale vers la zone prostatique à traiter.

En répétant les tirs, et en déplaçant le point focal entre chaque tir, il est possible de détruire un volume qui peut inclure la totalité de la glande prostatique.

Le traitement peut maintenant également s’effectuer de manière « focale » (avec Focal One®) lorsqu’il est décidé de ne traiter que la partie malade de la prostate dans le but de préserver au maximum la qualité de vie. Cette récente approche thérapeutique vise à obtenir un « contrôle de la maladie » en effectuant un suivi rapproché du patient et en répétant le traitement si nécessaire. Cette prise en charge novatrice est actuellement en cours d’investigation et les premiers résultats montrent une parfaite conservation des fonctions sexuelle et urinaire.[3]

Illustration C
Au point de focalisation du faisceau d’ultrasons, la combinaison d’une élévation intense de température avec un effet de cavitation crée une lésion qui entraîne une nécrose irréversible du tissu.

Le traitement se termine par la mise en place temporaire d’une sonde urinaire. En effet, un œdème (gonflement) de la prostate se produit immédiatement après le traitement ce qui comprime le canal de l’urètre.

Pour réduire au maximum la durée du sondage post-traitement, une résection endoscopique est réalisée avant le traitement par ultrasons (au cours de la même anesthésie) chez les patients porteurs de prostates volumineuses et/ou symptomatique.

En 2017, on recense plus de 60 sites utilisant l’Ablatherm® ou le Focal One® en France et près de 300
dans le monde.

Une simple surveillance du PSA tous les 3 mois est suffisante. Pendant cette surveillance, des biopsies de contrôle peuvent être réalisées sous anesthésie locale si l’évolution du PSA et l’imagerie suggèrent un cancer résiduel. Si un foyer est décelé (environ 10 à 15% des cas), une 2ème séance pourra être réalisée. Après la seconde session, si un cancer résiduel persiste, une radiothérapie externe adjuvante sera proposée, elle comporte peu de risque (< 10% des cas).

En 2013, la publication des résultats à long terme (10 ans) du traitement total par HIFU a validé son efficacité : selon le risque du cancer, le taux de survie spécifique à 10 ans est compris entre 92% et 99% ; le taux de survie sans métastases à 10 ans est compris entre 86% et 100%[1, 4, 5]. En février 2017, les résultats de l’étude multicentrique Française sur le traitement focal (ablation du seul lobe prostatique atteint) du cancer de la prostate ont été publiés dans la revue European Urology. Cette étude a montré une absence de cancer cliniquement significatif dans le lobe traité dans 95% des cas et une préservation optimale de la continence pour 97% des patients et de la fonction érectile pour plus de 78% d’entre eux. A trente mois après le traitement, l’option radicale a pu être évitée chez 89% des patients[3].

Les principaux effets indésirables du traitement HIFU (glande totale ou sub-totale)l sont présentés ci-dessous[1, 5]. On constate principalement : des rétrécissements de l’urètre intra prostatique (sténose) pouvant survenir dans les mois qui suivent le traitement. Ils peuvent nécessiter un geste par voie endoscopique (résection, urétrotomie) pour rétablir la perméabilité normale de l’urètre obturé par la fibrose qui remplace le tissu prostatique détruit. Les patients qui présentent une incontinence urinaire d’effort persistante (1 à 3%) peuvent bénéficier d’un traitement spécifique. Les résultats du traitement focal du cancer de la prostate, en particulier ceux de l’étude multicentrique d’hémi-ablation, ont montré une excellente préservation de la qualité de vie avec un retentissement minime sur les fonctions urinaire et sexuelle (97% de préservation de la continence, 78% de préservation de la fonction érectile).

Principaux effets secondaires du traitement HIFU total

• Incontinence urinaire, supérieur à un change par jour (incapacité à contrôler l’écoulement d’urine) : 1,5 à 3,1 % de patients
• Rétention urinaire temporaire (incapacité à écouler l’urine) : 0 – 9 % des patients
• Conservation de la puissance sexuelle (chez les patients sexuellement actifs avant le traitement HIFU) : 42,3 – 85 % des patients (1)

1. Crouzet, S., et al., Whole-gland ablation of localized prostate cancer with high-intensity focused ultrasound: oncologic outcomes and morbidity in 1002 patients. Eur Urol, 2014. 65(5): p. 907-14.
2. Thuroff, S. and C. Chaussy, Evolution and outcomes of 3 MHz high intensity focused ultrasound therapy for localized prostate cancer during 15 years. J Urol, 2013. 190(2): p. 702-10.

Le traitement par HIFU peut être utilisé chez les patients présentant une récidive locale après radiothérapie externe (30 à 40%). La récidive doit être prouvée par des biopsies. L’absence de métastase associée doit être démontrée (Pet scan, scintigraphie osseuse, scanner thoraco abdominal). Le traitement se déroule de la même façon que chez les patients traités en 1ère intention. Mais parfois (5% des cas) le traitement peut s’avérer impossible à réaliser chez certains patients qui présentent une sténose rectale ou un épaississement anormal de la paroi du rectum liés à la radiothérapie. Dans ce cas, une autre alternative thérapeutique devra être utilisée. Les résultats du traitement HIFU de rattrapage après radiothérapie externe sont superposables aux résultats obtenus en utilisant d’autres techniques (cryothérapie, chirurgie de sauvetage) avec moins d’effets secondaires.

Les biopsies de contrôle sont négatives dans 80% des cas, mais le contrôle complet de la maladie distante n’est obtenu que dans 50% des cas[6]. En effet, la présence de métastases infra cliniques non détectées par la scintigraphie et le scanner est possible.

Le risque d’effet indésirable est plus élevé que chez les patients traités en 1ère intention (incontinence modérée ou sévère 20%, sténose de l’urètre prostatique 16%). (Cf. tableau ci-dessous) [6]

En effet, le tonus du sphincter urinaire a été affaibli par l’irradiation et la cicatrisation du tissu irradié est très lente, elle se fait plus souvent sur un mode rétractile que chez les patients traités en 1ère intention.

Le traitement partiel de la prostate chez les patients en récidive unilatérale après radiothérapie externe a donné des résultats très encourageants avec peu d’effets secondaires (93% de préservation de la continence), une excellente préservation de la qualité de vie et un contrôle de la maladie à un an comparable au traitement radical de rattrapage par HIFU*.[7]

Principaux effets secondaires du traitement HIFU total après échec de radiothérapie (depuis l’utilisation des paramètres de traitement) :

• Incontinence urinaire, supérieur à un change par jour (incapacité à contrôler l’écoulement d’urine) : 19 % de patients
• Obstruction sous vésicale (rétrécissement du diamètre du canal qui permet d’éliminer l’urine de la vessie) : 12 % des patients
• Fistule recto-urétrale (formation d’un trou entre le rectum et l’uretère) : 0,4 % des patients

6. Crouzet, S., et al., Locally recurrent prostate cancer after initial radiation therapy: early salvage high-intensity focused ultrasound improves oncologic outcomes. Radiother Oncol, 2012. 105(2): p. 198-202.

Le traitement du cancer localisé de la prostate par Ultrasons Focalisés de Haute Intensité est un traitement nouveau qui présente de nombreux avantages :

• Destruction du tissu cancéreux avec un risque minime de lésion des organes de voisinage
• Traitement non-invasif (pas d’incision, traitement par les voies naturelles)
• Préserve la qualité de vie (effets secondaires limités en comparaison des traitements radicaux)[2]
• Absence d’irradiation
• Traitement réalisable sous anesthésie loco-régionale
• Traitement réalisable en une seule session
• Brève hospitalisation, ambulatoire possible
• Le traitement peut être répété
• D’autres alternatives thérapeutiques peuvent être envisagées en cas de résultat incomplet
• Le traitement peut être utilisé pour les récidives locales après radiothérapie