Bonjour,

Je vous remercie par avance de votre attention et de vos conseils.
Un « consensus » de 3 praticiens chirurgiens consultés semble se dégager sur la stratégie thérapeutique me concernant. Tous semblent incliner pour une prostatectomie mais avec des divergences qui ne facilitent pas une décision éclairée dans mon cas :

Age : 52ans.
Antécédents : Hépatite C pharmaco résistante sur 10 ans, Finalement traitée en trithérapie à Beaujon. Rémission – Appendicectomie.
PSA à 12.01 ng/ml le 3/8/2012
PSA à 11.09 ng/ml le 28/9/2012
IRM le 27/9/2012: lésion de 18mm périphérique et moyenne gauche sans effraction capsulaire.
Tumeur à 1mm du tissu extra prostatique.
Biopsie le 31/10/12 : 15 prélèvements. Localisation : lobe gauche (52mm/121)
Gleason : 7 (4+3)
Toucher rectal : induration T2a gauche
Scintigraphie osseuse et scanner thoracique normal le 30/11/2012
Une PT RA était prévue à Foch le 16 janvier 2013 et a été reporté à ma demande afin de compléter mon information et de valider mon choix.

Propositions des 3 établissements consultés.

1 – Hopital Foch: (Dr JM Hervé) PT RA avec préservation intégrale des BNV droite et partielle à gauche et curage ganglionnaire étendu avec examen extemporané décisionnel sur la poursuite ou non de l’exérèse.
2 – IMM : (Dr Eric Barret) PT RA avec préservation intégrale bilatérale des BNV avec curage ganglionnaire et poursuite de l’exérèse.
3 – Clinique Jules Vernes de Nantes: (Dr C Barré) PTR, à ciel ouvert doc, avec préservation intégrale des BNV droite et partielle à gauche avec curage ganglionnaire et poursuite de l’exérèse.

J’ai bien conscience de pouvoir bénéficier d’un choix de praticiens issus d’ établissements spécialisés réputés. Mais au final ces différentes approches pour une même thérapie me semblent conduire à des risques et conséquences très différents et amènent à une série de questionnements :

Mes questions :

1°) Le choix thérapeutique
Au vue de mon bilan, dois-je privilégier la chirurgie ? Les seuls praticiens consultés sont des chirurgiens, ils visent l’absence de récidive mais cela est-il aussi certain (au vue des % de MCP) en comparaison d’autres stratégies thérapeutiques ?

2°) Poursuite de l’exérèse selon l’état ganglionnaire
Le praticien de Foch prétend qu’en cas d’envahissement des ganglions, l’intervention sera interrompue. Il ne voit aucun intérêt à ajouter les suites, séquelles et complications opératoires aux effet secondaire d’une radiothérapie qui serait alors inévitable.
Ses deux confrères prévoient une exérèse en tous cas jugeant que l’organe porteur de la tumeur et de risques doit être préférablement enlevé en préalable à une radiothérapie.
Ce type de décision ne relève-t-elle pas d’un protocole réglementé ?
Qu’en pensez-vous ? Quelle est la meilleure stratégie si elle relève de l’appréciation du chirurgien ?

3°) PTR Vs PT RA
J’ai été étonné de ne pas trouver d’avantage d’informations ou de retour de témoignages (y compris sur le site de l’ANAMACaP) sur la technique de PT du Dr C Barré qui bénéficie par ailleurs d’une réputation de chirurgien « orfèvre » de la part de ses confrères pratiquants eux la PT RA mais qui se refusent à considérer leurs résultats (MCP, incontinence et impuissance) comme inférieurs aux siens.

La technique de PTR à ciel ouvert du Dr Christian Barré conduit-elle réellement à des taux de marges positives (MCP) inférieures à ceux de la PT RA. ? Cela semble ressortir de la lecture des communications faites au sein de l’AFU (conférence 2012 : 2.3 % de MCP en pT2) mais personne ne les confirme. Pourtant un taux de MCP de 2.3% en PTR contre 7.5% en PT RA est un écart extrêmement significatif du point de vue du patient s’agissant des risques de récidives.
La survie sans récidive biologique des pT2 à trois et cinq ans est annoncée à 97,5 % contre 95,5 % en PT RA. Si cela était avéré ne ferait-il pas l’objet de publication dans des revues scientifiques internationales ?
Toujours selon les communications faite à L’AFU, le taux de marge en glande saine est statistiquement plus élevé en cas de PT-RA (29,94 % vs 11,46 %).

La technique de PTR du Dr C Barré de la clinique Jules Vernes de Nantes offre-t-elle de meilleurs résultats que la PT RA qui serait mise en avant pour les durées d’hospitalisation et convalescence plus courtes et les risques hémorragiques et infectieux moindre? Bref la cœlioscopie assistée serait plus pratique mais offrirait des chances moindre d’éviter la récidive ?

4°) Préservation de BNV
Foch comme Jules Vernes considèrent que la proximité de la tumeur à gauche de l’enveloppe capsulaire conduit à la prudence et donc dans mon cas à une préservation partielle inter ou extra fasciale à gauche.
Comment interpréter la divergence de vue concernant la préservation des BNV avec l’IMM qui prétend réaliser une conservation intégrale au motif que l’imagerie ne montrant pas d’effraction extra capsulaire, il convient de s’en tenir à l’analyse procurée par l’imagerie ? N’est-ce pas là une importante prise de risque de marges positives ?

5°) Influence de la biopsie sur la préservation des BNV et la date de l’intervention.
Sur le même sujet de la préservation des BNV, le Dr Barré de Nantes, considère que le principal obstacle à une chirurgie de qualité est la pratique nécessaire des biopsies. Elle conduiraient à une inflammation de la prostate et souvent à la création lames fibreuses rendant l’exérèse plus délicate du fait d’une dissection moins précise et donc d’une moins bonne préservation des BNV. Il recommande d’espacer dans le temps, au maximum raisonnable, l’intervention chirurgicale. Pratiquant uniquement la PTR, il met ses patients au régime et bénéficie ainsi de la durée nécessaire à la perte de poids pour laisser à la prostate le temps de recouvrir un état le plus normal et souple possible.
L’IMM considère qu’il convient d’opérer dans les 6 mois suivant la biopsie mettant la tumeur en évidence. Dans mon cas, donc avant Avril.
Foch me presse depuis l’obtention des résultats d’examens d’intervenir au plus tôt (Janvier et maintenant mi-mars première date de disponibilité du Da Vinci),
Christian Barré souhaite que je prenne au moins 2 mois pour perdre 10 kilos et pratiquer quotidiennement un renforcement du sphincter. Il propose donc une intervention au mieux en Avril tout en précisant que vu l’évolution très lente de la maladie, si d’aventure on devait constater un franchissement extra capsulaire (pT3) lors de l’intervention, c’est qu’il aurait été en fait déjà présent et aurait échappé aux examens.

Il y a-t-il un bénéfice à retarder l’intervention, et sur quel délai, afin de laisser la prostate récupérer du traumatisme de la biopsie ?

Au plus tôt pour l’un, dans les 6 mois pour l’autre, en avril au mieux pour un 3eme. Malgré l’évolution lente de l’ADK les 3 avis formulés sont différents. Que dois-je en retenir ? Il est déjà délicat de préserver le calme et le discernement nécessaire à prendre en compte la situation et faire un choix pertinent de stratégie et de praticien. La pression induite par une éventuelle urgence rend la chose plus complexe et angoissante. Cela trouble ma perception de l’honnêteté intellectuelle et éthique du praticien, aussi chaleureux et prévenant soit-il.
J’ai cru un moment que la pression venait de la nécessité des réaliser du et des chiffres et de rentabiliser l’occupation du matériel Da Vinci (que je me refuse à qualifier de robot) mais je me rend compte que l’accès même à l’équipement demande au final du délai (tout au moins à Foch) et aucun dépassement d’honoraire ne m’est demandé.

Qu’en est-il du délai raisonnable d’intervention à envisager?

6°) Renforcement et rééducation du sphincter
Pre op pour C Barré à Nantes, non évoqué par Foch ou l’IMM.
Comment comprendre une telle divergence ? Il y-t-il une tendance à négliger les séquelles chez certains chirurgiens pratiquant la PT RA? Ont-il une meilleures technique de reconstruction du sphincter qui permette de se dispenser de le renforcer avant l’intervention ? Ou au contraire faut-il comprendre que la technique de C Barré est moins performant concernant la continence et doit être accompagné d’un renforcement préventif ?

7°) Prise en charge de la dysfonction érectile pre et post op.
Il semble évident que les chirurgiens négligent et minorent le retentissement de la PT sur la continence et l’impuissance. Ils « sauvent la vie » en priorité n’est-ce pas ? Certains ont eu l’honnêteté de reconnaitre que contrairement à leur confrères US dont les compétences sont plus larges (mais qui ont aussi une rémunération bien supérieure) ils sont uniquement totalement spécialisés sur leur pratique chirurgicale. La continence les intéresse d’avantage car elle dépend de la qualité de la chirurgie pratiquée mais l’impuissance beaucoup moins.
Concernant l’impuissance aucun n’est en mesure d’effectuer un bilan contradictoire, en couple, qualitatif et quantitatif des dysfonctionnement érectiles en pré opératoire qui permettrait pourtant de qualifier l’état de l’érection qui n’est déjà plus aussi « normale » qu’à 20 ans. Au final, ils se limitent à prescrire de l’Edex afin d’éviter une nécrose des tissus, pas de préserver la sexualité d’un couple.
Difficile dans ces conditions de parler et fournir des statistiques de retour à la normale si celle-ci n’a jamais été sérieusement mesurées.

Que conseilleriez-vous afin d’aborder en couple les épreuves et dysfonctionnements sexuels qui s’annoncent ?

Vous remerciant de votre intérêt et de votre éclairage,

Meilleures salutations

Frédéric