Pourquoi une incontinence urinaire après une prostatectomie ?

Lorsque l’on retire la prostate, tous les nerfs qui l’entourent et le sphincter situé en dessous sont blessés. La problématique est très complexe. D’un point de vue anatomique, la disparition du bloc prostatique fait du sphincter urinaire le seul acteur de la continence, sans son support anatomique habituel.

Les facteurs de risque :

• L’âge : la densité des cellules musculaires fonctionnelles dans le sphincter décroit avec l’âge. Plus on opère un patient âgé, plus le patient est exposé aux risques de complication. Le mécanisme récupèrera moins bien.
• Le surpoids, l’obésité
• Les troubles existants en pré-opératoire
• Le volume prostatique
• La gravité du cancer. Si le cancer est étendu ou qu’il y a un début de franchissement capsulaire, le chirurgien est obligé d’opérer plus large. Les « dégâts » sont donc plus importants.
• L’expérience du chirurgien
• Les autres paramètres techniques (considérés comme mineurs)

A ce jour, aucune étude scientifique ne démontre un bénéfice supérieur quant à la continence entre la prostatectomie dite à ciel ouvert, par cœlioscopie ou par voie coelioscopique robot-assistée.

La radiothérapie après l’acte de chirurgie aggrave un peu le problème d’incontinence. La cicatrisation est très difficile à évaluer. La récidive peut également avoir un rôle car les tissus sont modifiés.

Evaluation de l’incontinence du patient

L’évaluation est très importante car l’incontinence est très différente d’un patient à l’autre en termes d’intensité, de perception et de retentissement. Chaque patient est unique.

Après une prostatectomie, les fuites surviennent le plus souvent à l’effort ; il importe d’abord d’éliminer une part d’incontinence par impériosités (contraction de la vessie provoquant des fuites sur urgences) : c’est le rôle du bilan urodynamique.

Les fuites sont parfois invalidantes. Elles peuvent être permanentes ou intermittentes et impliquent le port d’un nombre variable de protections. Les hommes qui viennent consulter sont souvent actifs (activités professionnelles ou loisirs). La qualité de vie peut être extrêmement affectée par ce trouble, et elle doit être évaluée, au mieux grâce à des questionnaires standardisés. Il est aussi indispensable de mesurer, en grammes, la quantité d’urines perdue en 24 heures (par ce que l’on appelle un Pad-Test, test qui consiste à peser les protections sur une journée).

Certains patients, et à juste titre, pensent avoir troqué « un petit cancer » contre une incontinence permanente. La consultation montre souvent que les patients ne connaissent pas les traitements existants.

L’autre problématique liée à la fonction sexuelle (autre effet secondaire classique de la prostatectomie) est la perception qu’a le conjoint du problème d’incontinence.

Lors d’une 1ère consultation, on détermine :

Le type de chirurgie, l’établissement, la date, le stade du cancer, la stabilité du PSA (en cas de récidive, cette dernière est évidemment traitée en 1er lieu).

Le patient et l’urologue peuvent alors parler de l’incontinence. On essaie d’estimer :

• la part d’incontinence à l’effort et éventuellement la part d’incontinence par impériosité.
• l’importance de cette incontinence : nombre de protections par jour, évolutivité des symptômes, les thérapeutiques déjà mises en œuvre. Un patient qui est incontinent depuis 6 mois et qui n’a pas fait de rééducation, doit d’abord se rééduquer et attendre un délai d’un an après la chirurgie pour constater une évolution ou non. Un patient qui a fait 25 séances de rééducation et qui est à 5 ans de la prostatectomie, a peu de chances de voir une amélioration dans le temps s’il est incontinent. On ne traite pas ces deux types de patients de la même manière.

Il existe des échelles d’agressivité différentes pour adapter le traitement. Il est très important d’évaluer la qualité de vie et le retentissement de cette dysfonction chez le patient. Ces dérèglements de la qualité de vie peuvent se présenter sous de multiples aspects parfois très graves.

• Le problème de la récupération et du taux résiduel d’incontinence urinaire. Ce taux peut être estimé, aujourd’hui, au-delà d’un an, à environ 20 à 25% quand on regarde les études bien conduites sur le risque d’incontinence urinaire. Cela ne veut pas dire qu’un quart des malades aura une incontinence urinaire totale, mais cela signifie que 20 à 25% des patients auront des fuites d’urine à des degrés variables.
  Le risque d’incontinence urinaire totale, qui est souvent celui qui est donné (dès que je me lève, cela se met à couler) est de l’ordre de 3 à 5%. Ce risque a finalement peu varié au cours de ces dernières années, malgré la modification des techniques chirurgicales.

Si ces traitements palliatifs n’ont pas fonctionné et que le patient est gêné, on va avoir recours à des
stratégies interventionnelles.

– Les agents injectables :

• le collagène (un des plus anciens)
• le silicone macroplastique
• les cellules musculaires

Le principe des agents injectables est de créer une sorte d’œdème permanent du canal de l’urètre. Cet œdème a pour vocation de bloquer des fuites d’urine qui seraient peu importantes, sans bloquer l’évacuation des urines. On crée une espèce de bulle à l’intérieur de l’urètre pour essayer de resserrer le canal urétral. Il existe différentes techniques. Cela peut être fait par voie rétrograde, antegrade. Peu importe, toutes les études internationales vont dans le même sens : les agents de comblement inertes – collagène ou macroplastique – marchent mal. Cela peut aider un certain nombre de patients, pour un court terme. Mais le plus souvent le résultat se dégrade très rapidement, voire parfois, la symptomatologie des fuites est exacerbée par ces injections urétrales, parce que cela va augmenter la rigidité de l’urètre. Comme indiqué tout à l’heure, une des propriétés fondamentales de l’urètre est d’être souple pour pouvoir se fermer. Si vous le rigidifiez avec un agent de comblement, vous risquez, au contraire, d’augmenter le risque d’incontinence urinaire.

On a essayé d’optimiser cette méthode par l’injection, non pas de produits inertes, mais de produits vivants. Il s’agit de cellules musculaires que l’on injecte directement dans le sphincter. Différents travaux ont été menés en France ou aux Etats-Unis. Aujourd’hui, toutes les études qui ont été faites donnent des résultats décevants chez l’homme. Probablement parce que ce que l’on renforce avec ces cellules musculaires ne correspond pas à ce qui a été lésé ou endommagé au cours de l’intervention. Chez la femme, les résultats sont plus intéressants mais c’est un autre sujet. Cette piste n’est pas totalement abandonnée, mais les espoirs la concernant sont plutôt amoindris.

– Les ballons de compression :

Depuis une dizaine d’années, des ballonnets de pression sur l’urètre ont été mis au point. Il s’agit de la même philosophie de compression urétrale que ces fameux agents de comblement injectables, sauf que ces derniers se faisaient par l’intérieur de l’urètre, et qu’ici, les ballons se mettent à l’extérieur du canal de l’urètre. C’est un peu une prostate gonflable, que l’on injecte de part et d’autre de l’urètre et qui va écraser le canal de l’urètre pour essayer, là aussi, de supprimer la fuite sans compromettre la miction. Le volume de cette prostate gonflable est adapté à chaque patient par l’intermédiaire de deux extrémités que l’on peut ponctionner sous la peau, par petites piqûres, pour gonfler ou dégonfler les ballonnets en fonction de la réponse décrite par le patient. Différentes études, conduites en France et à l’étranger, montrent une efficacité de l’ordre de 60 à 80% des patients traités à condition de bien sélectionner ces patients, mais surtout de bien positionner ces ballons parce que ce n’est pas simple. La pose des ballons est réalisée par voie périnéale sous contrôle radiologique. On rencontre la même problématique que pour les biopsies : comment optimiser le positionnement des ballons qui se fait par contrôle radiographique en deux plans pendant l’intervention (cf. intervention précédente du Dr Pierre MOZER). Parce que, ce n’est pas très commode et très souvent les ballons sont mis en décalé. De fait, ils ne peuvent pas fonctionner. Ils doivent être mis face à face. Aujourd’hui, il existe des systèmes d’optimisation de la mise en place des ballons pour s’assurer que ces deux ballons soient bien face à face.

– Le sphincter artificiel :

C’est le traitement le plus connu et le plus évalué dans la prise en charge de l’incontinence urinaire sévère. Il semble qu’il existe encore beaucoup trop de réticences, de craintes ou d’emphase à son sujet. C’est un produit très simple, et c’est d’ailleurs ce qui en fait son succès. Le sphincter artificiel est comme un brassard à tension. On insère un brassard (appelé manchette) autour du canal de l’urètre et on va laisser cette manchette obturer le canal. Souvent, par méconnaissance, on pense qu’on touche à la vessie dans cette opération alors qu’on n’y touche pas. Lorsque la vessie est remplie, le patient a envie d’uriner. Pour libérer le passage, il appuie sur une petite pompe cachée dans le scrotum. La vessie se vide et le système se referme automatiquement. Mécaniquement, c’est quelque chose de très intelligent et surtout de très simple. Finalement, pour l’instant, même si des recherches, sont en cours pour essayer d’optimiser ce type de dispositif, son caractère purement mécanique et hydraulique fait que les résultats sont plutôt satisfaisants et assez concordants dans la plupart des études. En termes de résultat, on parle souvent des patients qui utilisent entre zéro et une protection par jour, parce que, sur un sphincter artificiel, quand vous faites un effort très violent, il peut y avoir quelques gouttes qui s’échappent, mais avec des patients qui se disent améliorés à 80 / 90% et qui sont, globalement, très satisfaits. Quasiment dans toutes les études, on observe un taux de satisfaction aux alentours de 75 à 80%.
Toutes ces techniques ont un taux d’échec. On ne doit pas sur-annoncer des résultats en matière de prise en charge. Le sphincter artificiel a des inconvénients. Le premier est qu’il peut tomber en panne et c’est une certitude, il tombera forcément en panne un jour ou l’autre. La durée de vie d’un sphincter artificiel est, en moyenne, entre sept et dix ans. Cela peut être un peu plus ou un peu moins. Vous achetez une voiture chez le meilleur concessionnaire, vous pouvez tomber en panne au coin de la rue ! Cela arrive. Il arrive d’avoir des patients qui, malheureusement, ont une panne précoce, trois mois après la mise en place d’un sphincter artificiel. De la même manière, certains patients vivent pendant quinze ans avec le même sphincter. La bonne nouvelle c’est que le sphincter se répare, on en remet un autre en place. La complication principale est comme, à chaque fois qu’on met une prothèse, l’infection nosocomiale. C’est toujours la crainte du patient et du chirurgien.
Ce risque, nous le mesurons de manière très précise dans le service. On sait qu’il est de l’ordre de 0,3%. Ce n’est pas beaucoup, mais, pour le patient à qui cela arrive, c’est forcément trop, puisque cela doit conduire à l’ex-plantation du dispositif et à sa réimplantation dans un deuxième temps.
Autres points. Pendant longtemps, on a considéré que la radiothérapie lorsqu’elle était faite après la chirurgie, était une contre-indication à la mise en place d’un sphincter artificiel. Ce n’est plus le cas aujourd’hui. Cela augmente un peu plus le risque de complication, puisque les tissus sont un peu plus abimés, mais la radiothérapie n’est pas une contre-indication à l’implantation d’un sphincter artificiel. Autre idée reçue : une maladie qui serait encore en train d’évoluer n’est pas une contre-indication à la mise en place d’un sphincter urinaire artificiel ou à un des autres traitements dont on a parlé. Ce n’est pas parce que la maladie carcinologique n’est pas totalement contrôlée que l’on doit laisser le patient avec une incontinence urinaire sévère.

– La bandelette sous urétrale :

Les bandelettes ont d’abord été mises au point chez les femmes, à la fin des années 1990. Depuis environ sept ou huit ans, on voit le développement et l’évaluation de ces techniques chez les hommes. Le principe est de mettre une sangle sous le canal de l’urètre, qui permet de réaliser, là aussi, une compression de l’urètre, sans compromettre la miction. Cette technique repose beaucoup sur ce que nous racontent les malades qui souffrent d’incontinence et qui disent que, quand ils sont assis, ils n’ont pas de fuite, uniquement quand ils sont debout. Cela veut dire que la simple pression de l’assise d’un fauteuil suffit à bloquer la fuite. Comme on ne peut pas se promener avec un tabouret sous les fesses, on le met à l’intérieur. La sangle reproduit donc la compression que fait, normalement, l’assise d’un fauteuil. Tout cela a été évalué. On fait une petite incision, en général, sous le canal de l’urètre, entre les testicules et l’anus, et progressivement, on se porte sur le canal de l’urètre pour y glisser cette bandelette (un tissu synthétique qui ressemble à du voile de mariée, à du tulle) et exercer ce phénomène de compression. C’est une intervention d’une vingtaine de minutes et qui, dorénavant, pourrait être faite en chirurgie de jour. Dans le service de l’hôpital TENON, on a maintenant un peu plus de 450 patients qui ont bénéficié de cette technique réservée à des incontinences urinaires plutôt moyennes à modérées. Une incontinence urinaire totale relève d’un sphincter artificiel. Sur l’étude initiale, on ne parle pas de 100% de patients guéris, ce serait mentir. Mais 63% des malades nous disent ne plus avoir de fuite du tout, 15% des malades disent avoir été très améliorés et 22% des malades nous disent que cela n’a pas fonctionné. On a une expérience à six ans sur cette technique et le risque de dégradation est relativement faible dans le temps. On sait, assez vite, si ça marche ou non. La majorité des malades sont très améliorés ou améliorés. Il s’agit d’une technique qui apporte un vrai bénéfice avec peu de risques puisque nous n’avons quasiment pas déploré de complications très significatives. Vous pouvez voir sur Internet, notamment sur le site du Journal de la Santé, des vidéos qui ont été réalisées sur le sujet.

(N.B.: Lien vers la vidéo :  Vidéo incontinence urinaire allo docteurs)

– La duloxetine :

Certains patients ont accepté de participer à un protocole d’évaluation sur un médicament : la Duloxétine, dont le nom commercial est le « Cymbalta ». Médicament également commercialisé comme antidépresseur et dont on sait qu’il a des propriétés sur le sphincter urinaire. Un essai clinique a pu être mené pour comparer l’effet de ce médicament par rapport à un placebo, et voir, chez les patients souffrant d’incontinence urinaire après chirurgie de la prostate, si on leur apportait quelque chose. Sur le critère principal (le nombre de réductions d’épisodes de fuite), le groupe placebo varie peu, mais le groupe traité à une nette diminution des fuites d’urine. Attention, on est dans un protocole d’étude dans lequel on sélectionne la population. Les patients à qui on a proposé ce traitement avaient des incontinences de faible intensité. Il est bien évident que l’on ne va pas guérir une incontinence sévère par l’utilisation de la Duloxotine, ce d’autant qu’il s’agit d’une prescription hors AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) dans le traitement de l’incontinence urinaire. Ce produit a une AMM pour la dépression et pour les douleurs neuropathiques des diabétiques. En termes de qualité de vie, cette étude est sortie comme significative en faveur du traitement, malgré ses effets secondaires. Ce sont, en effet, des médicaments qui ne sont pas anodins. 20% des patients environ ne supportent pas du tout le traitement qui va être interrompu. Le principal effet secondaire, à l’initiation du traitement, consiste en quelques troubles digestifs, nausées, vomissements et puis une sensation de fatigue.
Pour des traitements au long cours, il faut surveiller les effets secondaires éventuels et en particulier, faire une prise de sang pour vérifier, tous les trois à six mois, la fonction hépatique et que le médicament n’induit pas de problème. Ce traitement ne guérit pas, il bloque les fuites. Le jour où on l’arrête, les symptômes reviennent.